Auteur/autrice : Jean Eudes Trihan

Pathologie carotidienne (Carotid Artery Disease)

1. On propose une monothérapie antiplaquettaire (aspirine ou clopidogrel) pour les patients avec atteinte carotidienne symptomatique ou asymptomatique.
2. Une double antiagrégation plaquettaire peut être proposée chez les patients avec atteinte carotidienne symptomatique, à la phase aiguë (1 mois) d’un AIT ou AVC mineur.
3. Une double antiagrégation plaquettaire peut être proposée à la phase aiguë chez les patients bénéficiant d’une angioplastie-stenting carotidien.
4. Une monothérapie antiagrégante doit être maintenue chez les patients programmés pour une endarteriectomie carotidienne
5. Rivaroxaban faible doses (2.5mg x 2/jour) avec aspirine peut être proposé chez les patients avec atteinte carotidienne asympatomatique, ou ceux avec antécédent de revascularisation carotidienne, qui sont considérés à haut risque cardio-vasculaire par l’existence de co-morbidités (patients polyvasculaires) en absence de risque hémorragique élevé *.
6. En l’absence de preuve scientifique, il est raisonnable d’appliquer toutes les mêmes stratégies thérapeutiques de l’atteinte athéromateuse carotidienne aux atteintes athéromateuses vertébrales et subclavières.  
   
   * Risque hémorragique élevé :

• Antécedent d’hémorragie cérébrale, d’AVC ischémique ou de pathologie intracranienne
• Antécedent récent de saignement intestinal ou d’anémie avec originedigestive probable (ou inexpliquée)
• Pathologie digestive associée à un risque hémorragique accru
• Insuffisance hépatique
• Insuffisance rénale (DFG < 15mL/min.1.73m² ou dialyse)
• Coagulopathie hémorragique (hémophilie, maladie de Von Willebrand, leucémie, syndrome de Wiskott-Alldrich, …)
• Âge avancé ou fragilité (selon échelle OMS)

Pathologie aortique (Aortic disease)

1. Une monothérapie antiagrégante au long cours devrait être proposée chez les patients avec plaque athéromateuse aortique sévère et/ou complexe **
2. Une double antigragation plaquettaire peut être proposée en prévention secondaire d’un évenement embolique possiblement en lien avec une pathologie athéromateuse aortique complexe.
3. Une monothérapie antiagrégante peut être proposée en cas d’anévrisme aortique afin de réduire le risque cardiovasculaire global, mais sans preuve sur la réduction de la croissance anévrismale.
4. Il n’existe pas de preuve en faveur d’un traitement antégrégant en cas de syndrome aortique aigu (dissection aortique, hématome intramural, plaque aortique ulcérée) en dehors de la phase aiguë (1 – 3 mois). En revanche, une surveillance rapprochée par imagerie est obligatoire.
5. Une monothérapie antiagrégante au long cours peut être proposée après la pose d’une endoprothèse aortique selon les caractéristiques du patient.

Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, ACOMI (Lower-extremity artery disease).

1. Absence de bénéfice à la prescription d’une monothérapie antiagrégante en cas d’ACOMI asymptomatique (sous réserve d’absence d’atteinte coronarienne significative ou d’atteintes athéromateuses significatives dans d’autres territoires).
2. Les patients associant une ACOMI asymptomatique et d’autre pathologie athéromateuse (par exemple, coronarienne ou carotidienne) sont à risque cardio-vasculaire accru. Un traitement renforcé par Rivaroxaban (2.5mgx2/jr) + Aspirine peut alors être proposé en absence de risque hémorragique élevé.
3. Le traitement antiagrégant plaquettaire est le traitement principal de l’ACOMI symptomatique. Un traitement complémentaire par Rivaroxaban (2.5mg x 2/jr) devrait être proposé en association à l’aspirine en cas d’ACOMI symptomatique chez les patients « stables » en l’absence de risque hémorragique élevé
4. En cas de monothérapie antiagrégante, le clopidogrel peut être préféré à l’aspirine.
5. Absence de bénéfice prouvée de la bi-antiagrégation plaquettaire au long cours en cas d’ACOMI (symptomatique ou non).
6. Absence de bénéfice prouvée de la bi-antiagrégation plaquettaire en cas de pontage prothétique, mais associée à un sur-risque hémorragique en post-opératoire.
7. Rivaroxaban (2.5x2/jr) + Aspirine devrait être proposé chez les patients nécessitant une revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) pour ACOMI, en absence de risque hémorragique élevé

Pathologie artérielle rénale et mésentérique (Renal and mesenteric arteries)

1. Indication à une mono-antiagrégation plaquettaire en cas de sténose artérielle rénale et/ou mésentérique, d’origine athéromateuse.
2. Nous proposons une bi-antiagrégation plaquettaire d’une durée de 1 mois suivant une agioplastie-stenting rénal et/ou mésentérique.

Patients avec atteinte athéromateuse et indication concomittante à une anticoagulation curative.

1. En cas d’indication à une anticoagulation curative (pour une autre cause) (AOD préféré par rapport à AVK) chez les patients avec atteinte athéromateuse uni/multisites, la prescription d’un traitement antiagrégant plaquettaire devrait être évité le plus souvent possible au bu du sur-risque hémorragique, sauf à la phase précoce après une revascularisation percutanée.
2. L’association mono-antiagrégation plaquettaire + anticoagulation peut être prescrite chez les patients à haut risque thrombotique, après considération du risque hémorragique.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34279602/

Voici un résumé en français des recommandations de la société européenne de Médecine Vasculaire concernant le phénomène de Raynaud (ainsi que leur grade) datant de Juillet 2017

• Le terme « Phénomène de Raynaud » (PR) est le terme exact, et donc à préférer. On pourra distinguer les formes primaire et secondaire. (Grade IIa – Level C) 
• Les termes de « syndrome » ou de « maladie » ne doivent plus être utilisée, au profit du terme de PR primaire ou secondaire. (Grade IIa – Level C) 
• Les situations (pathologie, exposition, …) associées au PR devraient être distinguées de la manière suivante : situation avec association authentique au PR, situation aggravant le PR ou accélérant sa survenue, situation responsable de nécrose digitale sans vasospasme artériel (diagnostic alternatif). Cf tableau. (Grade IIa – Level C)

• Un interrogatoire et examen clinique complet est indispensable pour dépister une étiologie ou pathologie sous-jacente, afin d’éviter tout retard diagnostique. (Grade IIa – Level C)
• Tout patient présentant un PR doivent bénéficier d’un bilan sanguin incluant NFS, CRP, Anticorps anti-nucléaires ; ainsi qu’une capillaroscopie. (Grade IIa – Level C)
• La capillaroscopie ne doit être réalisée qu’avec un matériel optique adaptée par un praticien expérimenté, dans un centre secondaire ou tertiaire. (Grade IIa – Level C)
• Les enfants de < 12 ans doivent être adressé à des centres référents car le PR est peu fréquent en deçà de cet âge. (Grade IIa – Level C)
• Tout patient avec PR doivent être adressé à un centre sencodaire ou tertiaire en cas de :
  1. Suspicion de pathologie associée
  2. Occlusion artérielle aiguë / Embolie
  3. Symptômes sévères ou résistant aux RHD et traitement de première intention.
     (Grade IIa – Level C) 
• Les règles hygiéno-diététiques (RHD) sont un moyen efficace et indispensable de contrôle du PR : éviction des expositions au froid, port de vêtements chauds, arrêt du tabagisme ainsi qu’une évaluation en ergothérapie en cas de difficultés. (Grade IIa – Level C) 
• En cas d’échec des RHD seules, le traitement de 1^ère intention est la prescription d’inhibiteurs calciques (Grade I – Level A)
• La NIFEDIPINE à libération immédiate (non LP) devrait être utilisée afin de diminuer les effets secondaires vasodilatateurs et sa courte durée d’action. La posologie doit être augmentée progressivement afin d’éviter les effets secondaires. En cas d’effets secondaires modérées, il faut recommander au patient de poursuivre le traitement en expliquant que les symptômes peuvent disparaître / diminuer après 2 à 3 semaines. (Grade IIa – Level C) 
• Il n’existe pas de données fiables en faveur d’une prise en charge chirurgicale du PR, hormis situation particulière (ulcère digitaux dans la Scs) (Grade IIb – Level C)

https://econtent.hogrefe.com/doi/10.1024/0301-1526/a000661